Con il termine amenorrea si intende quella condizione in cui il ciclo mestruale è assente nelle donne.

L’amenorrea viene definita primaria, quando il ciclo mestruale non è mai avvenuto entro i 15 anni di età, o secondaria, quando le mestruazioni sono assenti per più di 3 mesi in donne con cicli regolari o per più di 6 mesi in donne con cicli irregolari. ¹

Le cause di questa condizione sono varie e possono essere generalmente raggruppate come segue: anomalie anatomiche del tratto riproduttivo, anomalie genetiche, insufficienza ovarica primaria, disturbi ipotalamici o ipofisari, altri disturbi delle ghiandole endocrine che disturbano l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (ipo- e iper- tiroidismo, diabete mellito, insufficienza surrenalica). ¹

L’amenorrea si verifica anche in condizioni fisiologiche come in gravidanza, durante l’allattamento e in menopausa.

Inoltre anche alcuni farmaci possono indurla, come i contraccettivi orali a base progestinica, gli antipsicotici e i chemioterapici. ¹

I casi più frequenti e comuni di amenorrea secondaria, oltre a quelli fisiologici, sono causati da amenorrea funzionale ipotalamica (AFI), dalla sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), da iperprolactinemia o dall’insufficienza ovarica primaria. ¹

Escludendo i casi in cui le cause sono più rare e/o di valenza medica, l’amenorrea secondaria che più risente degli aspetti dello stile di vita è l’amenorrea funzionale ipotalamica.

L’amenorrea funzionale ipotalamica (AFI) è un disturbo molto comune nelle donne che stanno vivendo una condizione di eccesivo stress energetico, fisico e/o psicologico. Per esempio può avvenire nei casi di forte calo d’introito calorico come nella malnutrizione per difetto, nell’anoressia o in altri disturbi del comportamento alimentare. Oppure in casi in cui persiste un elevato dispendio energetico da intensa attività fisica, come nelle atlete professioniste, o di forte stress psicologico, in cui elevati livelli di cortisolo diventano cronici. ²

Il cervello interpreta la scarsità energetica e lo stress come condizioni ambientali sfavorevoli per mantenere processi energeticamente dispendiosi o non essenziali per la sopravvivenza. Tra i vari processi che vengono interrotti in queste condizioni vi è il ciclo mestruale.

Il ciclo mestruale e il cervello sono direttamente collegati e comunicanti tra di loro attraverso l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. Normalmente l’ipotalamo, una regione cerebrale che regola i sistemi autonomi ed endocrini, manda un segnale all’ipofisi, un’importante ghiandola endocrina, di secernere ormoni specifici (l’ormone follicolostimolante, FSH e l'ormone luteinizzante, LH) che andranno a stimolare a loro volta la produzione di ormoni sessuali nelle ovaie (estrogeni, progesterone, androgeni) e quindi a regolare il ciclo mestruale. Tuttavia nei casi di forte stress, citati in precedenza, il cervello può decidere di sopprimere il primo stimolo ipotalamico e di deprimere tutto il sistema a cascata di segnalazione, bloccando così il ciclo mestruale.

Uno dei fattori scatenanti dell’arresto del ciclo mestruale è la scarsità energetica. Questa può essere dovuta a un minor apporto dietetico, a un elevato consumo energetico causato da intensa attività fisica, o a una combinazione di entrambi.

Campanelli di allarme che segnalano una carenza energetica sono il sottopeso, con un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 18.5, e il progressivo esaurimento delle riserve energetiche sotto forma di glicogeno (le riserve di “zucchero” nel corpo) e di tessuto adiposo, in particolare quando la percentuale di massa grassa raggiunge i valori minimi raccomandati di circa il 12-15 %.

Come è facile intuire quindi, i macronutrienti che determinano un maggior impatto sul bilancio energetico sono i carboidrati e i grassi. Una loro scarsa assunzione compromette le riserve energetiche e innesca i segnali di scarsità energetica.

I carboidrati sono la risorsa energetica primaria e più immediata per l’organismo, fondamentale per ricaricare le riserve di glicogeno.

I grassi, oltre alla loro funzione energetica, sono importanti anche per la sintesi degli ormoni steroidei, famiglia di ormoni di cui fanno parte quelli sessuali. Inoltre è stato dimostrato che la capacità antinfiammatoria degli acidi grassi omega-3 può migliorare i disturbi legati al ciclo mestruale e alla fertilità.

Oltre ai macronutrienti anche la carenza di alcuni micronutrienti, in particolare la vitamina D, l’acido folico, il calcio, il magnesio e il ferro, può influenzare l’insorgenza dell’AFI.

Anche la distribuzione delle calorie durante la giornata può essere importante per un sano ritmo ormonale. Periodi di carenza energetica durante la giornata, come sessioni di intenso allenamento, possono tradursi in deficit orari di disponibilità energetica, con livelli più elevati di cortisolo e livelli inferiori di ormoni sessuali e tiroidei.

Come già menzionato, l’intensa attività fisica può incidere negativamente sulla disponibilità e le riserve energetiche. Gli sport più a rischio sono quelli in cui l'estetica e il peso corporeo rivestono un ruolo importante, per esempio il bodybuilding, la danza e la ginnastica artistica. Purtroppo anche tra gli atleti amatoriali è presente il rischio di non raggiungere livelli energetici adeguati. Questo spesso è il risultato di una sottovalutazione e dell’incapacità di programmare l’intensità e la frequenza degli allenamenti, di non saper gestire un’adeguata alimentazione e di protrarre troppo nel tempo programmi di riduzione del grasso corporeo.

Va notato che l'allenamento intenso è di per sé uno stress per l'individuo, soprattutto quando si superano le proprie capacità e si va incontro al sovrallenamento. Tuttavia, l'attività fisica regolare, se svolta correttamente, è essenziale per un corretto stile di vita.

Non solo forti stress fisici ma anche psicologici possono portare ad amenorrea secondaria. Situazioni come prolungati stati di ansia, tensione emotiva, depressione e disturbi del sonno comportano elevati livelli di cortisolo a lungo termine. La cronicità di questo stato va a perturbare l’equilibrio asse ipotalamo-ipofisi-gonadi con il conseguente arresto del ciclo mestruale. Spesso le donne più predisposte a questo fenomeno sono definite da un profilo psicologico caratterizzato da perfezionismo, una scarsa autostima, una forte pretesa verso se stesse e dagli altri, introversione, paura del giudizio e della sessualità, problemi di comunicazione, incapacità di sopportare condizioni di stress e di definire le proprie emozioni. ²

In conclusione gli aspetti che determinano l’AFI sono più di uno e dovrebbero essere affrontanti con un approccio multidisciplinare da professionisti specializzati.

Innanzitutto il primo passo dovrebbe essere quello di consultare un medico specialista in ginecologia e/o endocrinologia per ottenere una diagnosi approfondita ed escludere altre patologie. Sarà poi necessario esaminare la dieta del paziente, l'attività fisica, i livelli di stress, il sonno, le attitudini verso l'alimentazione e il profilo psicologico. A seconda dei casi si potrà agire su più fronti con: una dieta che consideri non solo un numero sufficiente di calorie e macronutrienti, ma anche vitamine e minerali e una corretta idratazione; un piano di allenamento personalizzato adatto alle proprie capacità; una consulenza psicologica volta a migliorare la gestione allo stress, il ritmo sonno veglia e il rapporto con il cibo.

Bibliografia

1. Nawaz, G., Rogol, A. D. & Jenkins, S. M. Amenorrhea. in StatPearls (2024).
2. Ryterska, K., Kordek, A. & Załęska, P. Has menstruation disappeared? Functional hypothalamic amenorrhea—What is this story about? Nutrients 13, 1–15 (2021).

Sabrina Giaretta, biologa nutrizionista